案例分析格式（幼儿园案例分析格式）
事故案例分析报告的一般格式
一、事故经过(概述)
二、事故性质认定和原因分析
1、性质认定
2、直接原因
3、间接原因
三、事故责任划分与处理
1、直接责任
2、主要责任(重要责任、间接责任)
3、领导责任
四、事故教训
五、预防措施与对策
1、技术措施与对策
2、组织管理措施与对策
实操
一、机组运行方式
负荷：258MW,总煤量：123T/h，主/再热汽压：16.35/3.1MPa，主/再热汽温：548/539℃，真空：-81.62KPa，A、B、C磨运行，D、E磨备用。B、C电泵运行，A电泵备用，主油箱油位：435mm，氢侧油箱油位:400mm，#7/8瓦振动:90/126mm，SF6压力A/B/C三相：0.50MPa、0.51MPa、0.51MPa。
二、事故经过
XX月XX日#X机组低负荷检修更换捞渣机护板，04:33辅网告知捞渣机消缺结束，启动捞渣机进行渣井捞渣。
05:35辅网告知渣井渣量较少可以进行加负荷，运行人员开始暖E磨准备加负荷。
05:40机组未进行任何操作，炉膛冒正压至1000pa，锅炉MFT，首出炉膛火焰丧失。运行人员立即进行锅炉吹扫，复位MFT信号，
05：43恢复燃油系统，投运AC层#1、#4角、CB层#1、#3角、微油#3角锅炉点火，其他油枪投运失败。机组快减负荷至33MW，手动切换厂用电、轴封、除氧器气源，开启机侧疏水，投运空预器吹灰。
05：45启动A一次风机，05:58启动A磨，06:01启动C磨，机组加负荷，切换除氧器气源，负荷140MW切换厂用电，关闭机侧疏水，06:16启动B一次风机，06:20启动B磨，机组负荷加至200MW，切换轴封气源，调整燃烧稳定后撤出所有油枪，06:30检修告知捞渣机减速机销钉断裂，进行更换，机组负荷维持200MW。
06:46机组无操作锅炉灭火，重新吹扫后投运AC层#1、#4角、CB层#1、#3角、微油#3角锅炉点火，机组快减负荷至33MW，手动切换厂用、轴封、除氧器气源，依次启动B一次风机、A磨、C磨、A一次风机，逐步恢复机组负荷至200MW，撤出所有油枪，事故用油6.9T。
三、事故原因分析
1、煤质掺烧配比不均，由于热值不够东部煤掺烧比例高达25%导致锅炉结焦严重，结焦掉落使锅炉火检丧失是造成锅炉首次灭火的主要原因。
2、首次MFT动作后，锅炉重新吹扫点火，期间吹扫完成延时3600S计时器仍处于计时状态，由于油层火检4取3不满足（AC层#1、#4角、CB层#1、#3角、微油#3角，此条件为任一油层3只油枪着火），当机组负荷至200MW时将所有油枪撤出，造成AC、CB、ED、微油油层任意角投运信号消失，以上三个条件同时满足，计时3600S后触发点火失败信号，造成第二次锅炉MFT动作。
四、责任认定
1、首次灭火是由于锅炉掉大渣所致，属于煤质掺烧配比不均导致锅炉结焦掉落灭火，由于电煤成本问题导致中煤、原煤热值下降，为了保证下游负荷提升入炉煤热值导致东部煤掺烧比例增大造成锅炉结焦严重，不做追究考核。
2、第二次灭火的主要原因是点火失败逻辑不清楚，导致锅炉点火至负荷230MW时延时3600s触发点火失败信号造成锅炉再次MFT，事故处理时同层油枪点火成功不足3/4，由于微油点火喷口磨损严重，微油油枪点着一只不做本次考核范围，油枪不能有效可靠备用占事故60%的责任。
3、运行人员不按规程规定操作，虽然在事故处理时保证了机组未停机，及时点火控制了气温，但是在启动设备时以强制手段进行启动，占本次事故20%的责任。
4、由于检修班组人员不清楚此逻辑，说明在人员培训上、日常逻辑维护上管理不到位。
五、暴露问题
1、热控逻辑存在漏洞，运行人员及检修人员对逻辑认识不清楚。
2、油枪维护不到位，事故情况下不能正常投入运行；
3、运行在投粉条件不满足的情况下，联系热控强制启动条件，违反运行操作规程；
六、防范措施
1、热控人员已对逻辑进行修改，现改为油层火检4取2，并在原逻辑基础上新增油层油枪总数大于等于4逻辑，此逻辑满足后将闭锁点火失败信号，即不会引发MFT动作。
2、逻辑修改后，运行人员认真学习，今后如遇此类似事故时及时满足油枪各条件，并联系热控核对逻辑情况。
3、定期进行油枪维护，要求有计划、有记录，机务定期清理滤网及油枪是否活动自如，热控***定期维护点火枪，打火是否正常。
4、运行人员在投粉时严格执行操作规程，条件不满足不予启动，防止发生锅炉爆燃。
5、热控按计划梳理机炉电主保护逻辑进行讨论，讨论后下发各班组进行学习。
